Dr Miguel Stanley

jeu. 22 février 2024

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J’aime passionnément la chirurgie et, avec mon équipe de toujours à la White Clinic de Lisbonne au Portugal, je consacre le plus souvent mes journées au traitement de cas complexes, notamment ceux qui nécessitent une reconstruction des os et des tissus mous péri-implantaires dans les trois dimensions, ou encore une restauration complète de la cavité orale. Je suis aussi passionné par le rétablissement du lien entre la santé générale et la santé bucco-dentaire.

Auparavant, lorsque l’on me disait des choses comme « Eh, vous n’êtes pas médecin, vous n’êtes que dentiste », cela m’anéantissait et j’avais honte de moi et de ma chère profession. Je ne savais pas trop comment réagir. Ces dernières années, j’ai commencé à comprendre qu’il y avait quelque chose d’encore plus malveillant dans cette remarque, une dichotomie entre « Nous » et « Eux » qui sépare le monde médical et le monde dentaire, et cette cloison hypothétique semble ne jamais être remise en question ou contestée.Vous êtes-vous déjà demandé pourquoi il n’y a pas de chirurgiens-dentistes dans la plupart des hôpitaux du monde ? C’est comme s’il y avait une barrière invisible qui séparait la bouche du reste du corps.

Le mot « chirurgien-dentiste » donne l’impression que tout ce que nous faisons est de réparer des dents, et si par exemple nous extrayons une dent, c’est purement et simplement pour la jeter à la poubelle. Mais non, la réalité est un peu différente. Vue sous l’angle biologique, chaque extraction dentaire est une chirurgie osseuse, et dès que la dent est extraite, l’os de la mâchoire, qui contient la moelle osseuse, est instantanément exposé à la cavité orale et par conséquent à la salive et à son microbiome bien connu. Si le patient a subi de nombreux traitements dentaires, le risque de contamination de la moelle osseuse saine par des bactéries pathogènes et des champignons présents dans la bouche est très élevé. Aucun autre chirurgien osseux au monde ne tolèrerait un tel risque au niveau du site opératoire. Alors, pourquoi le faisons-nous ?

Si nous savons tous qu’une digue dentaire est indispensable pour protéger la dentine contre la salive, ou ce qui est encore plus important, un canal radiculaire contre une contamination par les pathogènes de la salive, pourquoi alors n’utilisons-nous pas cette digue lorsque nous procédons à une extraction dentaire ? Je pose la question, car je pense que pour notre système immunitaire, il est infiniment plus important de protéger la moelle osseuse que la dentine. Eh bien, la réponse est très simple. On ne peut pas ! C’est tout simplement impossible. Toutefois, ce n’est pas parce que nous ne pouvons pas mettre en place un champ opératoire dentaire approprié, permettant d’atteindre un niveau de sécurité satisfaisant contre la contamination lors de l’extraction d’une dent, que nous devons faire abstraction des conséquences immunologiques d’une contamination de l’os alvéolaire par la salive, cet os étant en fait parsemé d’espaces médullaires, le cœur de notre système immunitaire.

Quelles sont les répercussions à long terme de l’alvéolite sèche sur l’immunité ? Selon l’APHA, l’association américaine de santé publique, environ trois milliards de dollars sont dépensés chaque année aux États-Unis pour extraire dix millions de troisièmes molaires. L’alvéolite sèche, ou ostéomyélite post-extractionnelle, est l’une des complications les plus fréquentes que l’on observe après une chirurgie, et l’extraction dentaire est probablement l’intervention chirurgicale la plus courante chez l’homme. Or ce sont les chirurgiens-dentistes qui la pratiquent, pas les médecins. Autrement dit, l’une des interventions chirurgicales les plus courantes au monde, qui est associée à l’une des complications les plus fréquentes, est pratiquée dans un environnement non stérile. Lorsqu’on réfléchit dans ces termes là, la signification devient très claire.

Ce sujet d’interrogation est l’un parmi bien d’autres auquel j’ai réfléchi et à propos duquel je me suis entretenu avec mes pairs de la communauté dentaire au cours des dernières années. Nous procédons à des extractions dentaires, nous effectuons des traitements endocanalaires que nous considérons comme la solution incontournable de notre arsenal thérapeutique pour sauver des dents, nous disposons d’implants et d’autres outils incroyables pour restaurer la fonction et l’esthétique. Mais n’occultons-nous pas la seule chose qui relie les médecins aux chirurgiens-dentistes et vice-versa, et qui n’est autre que l’immunité ? Quelles sont les conséquences immunologiques de tous ces traitements ?

Et surtout, comment affectent-ils notre santé générale lorsqu’ils sont mal réalisés ou contaminés ? Dans notre pratique quotidienne, nous voyons tous de nombreux traitements anciens ou délabrés dont nous savons qu’ils devraient être refaits, mais les patients s’y refusent ou croient même que nous tentons simplement de gagner plus d’argent en leur proposant une restauration. Comment leur expliquer que leur santé générale pourrait être compromise, surtout chez les patients atteints d’une maladie auto-immune ou d’un cancer, pour lesquels il est impératif de réduire au maximum le risque d’inflammation systémique et de perturbation du système immunitaire.

De nombreux articles ont été publiés sur le lien entre les maladies bucco-dentaires et les troubles systémiques, et nous savons depuis des dizaines d’années que la maladie parodontale peut causer des ravages sur notre bien-être général. Il y a plus qu’assez de données robustes sur l’invasion de la circulation sanguine par les bactéries associées à la gingivite et à la maladie parodontale, et le risque consécutif de survenue de nombreux problèmes de santé générale.

Si cela est vrai pour la gingivite et la maladie parodontale, dont l’origine est naturelle et principalement due à la négligence du patient ou à une prédisposition génétique, que peut-on dire des anciens sites d’extraction infectés par des racines résiduelles ou d’une dent qui a fail’objet d’un traitement endo-canalaire sans pose d’une digue dentaire il y a 30 ans et qui présente aujourd’hui un kyste ? Je pense que nous devons poser plus de questions, et c’est peut-être l’occasion ou jamais pour la communauté dentaire de s’asseoir à la même table que les médecins tout en gardant la tête haute, car nous savons pertinemment bien grâce à la littérature que les agents pathogènes induisent une réponse inflammatoire plus importante par le biais des cytokines qui pénètrent dans la circulation sanguine. Le passage des cytokines à travers la barrière hémato-encéphalique est de plus en plus confirmé par les données. Cela vaut pour les pathogènes responsables de la maladie parodontale, mais aussi pour les troisièmes molaires infectées, les kystes dentaires associés à des traitements endo canalaires anciens ou mal effectués, les pathologies péri-implantaires et même les hypersensibilités aux métaux.

Nous devons par conséquent comprendre comment nous pouvons améliorer nos diagnostics et nos dépistages afin de nous assurer que nos patients bénéficient non seulement d’un examen dentaire, mais aussi d’une recherche des troubles infectieux ou inflammatoires chroniques de bas grade, entraînant la production de cytokines dans les os maxillaires. Ces troubles peuvent survenir naturellement ou découler de traitements dentaires trop anciens, délabrés ou mal exécutés. Ceci est surtout important pour les personnes atteintes d’une maladie auto-immune ou d’un cancer, chez qui tout changement de mode de vie nécessaire doit être apporté dès le diagnostic afin de réduire considérablement toute cause d’inflammation dans l’organisme, notamment par l’adoption d’un régime alimentaire pauvre en sucre, l’arrêt du tabac et de l’alcool, la prise de mesures pour éviter ou diminuer le stress, et le rétablissement d’un sommeil de qualité. Si maintenant nous pouvions en faire un peu plus pour ces patients qui cherchent désespérément des solutions pour améliorer leur santé générale ? Comment les chirurgiens-dentistes peuvent-ils les aider ?

« Vous êtes-vous déjà demandé pourquoi il n’y a pas de chirurgiens-dentistes dans la plupart des hôpitaux du monde ? C’est comme s’il y avait une barrière invisible qui séparait la bouche du reste du corps. »

Je suis persuadé que nous avons une occasion unique dans le domaine dentaire de venir en aide à ces patients, mais nous devons mettre à jour nos outils diagnostiques. En effet, beaucoup d’entre nous n’utilisent encore que des radiographies 2D comme principal ou même unique moyen de diagnostic. Pourquoi nous contentons-nous de simples radiographies alors que le reste du secteur médical a recours aux nouvelles technologies, telles que l’IRM, l’endoscopie, la tomodensitométrie et les analyses de sang, lorsque cela est nécessaire ? Quels sont les autres outils dont nous disposons pour nous aider et accroître nos capacités de diagnostic ? Pourquoi nous limitons-nous toujours à des radiographies et ne prenons-nous que rarement un cliché CBCT lors de nos interventions chirurgicales orales ? Pourquoi ne pas effectuer également des analyses de sang ? Le fossé est ici énorme. Une intervention chirurgicale est une intervention chirurgicale, qu’elle soit pratiquée en bouche par un chirurgien-dentiste ou sur le corps par un chirurgien en médecine. Et le système immunitaire voit les choses de la même manière, il ne fait pas de différence entre la rotule et l’os maxillaire. Nous devons changer le paradigme.

Je pense également qu’il est important de commencer à mesurer systématiquement le taux de vitamine D au cabinet dentaire. Nous ne sommes pas sans savoir que les données scientifiques montrent clairement l’importance de taux optimaux de vitamine D et K2 pour le remodelage osseux. Le remodelage osseux joue un rôle essentiel dans la maladie parodontale, l’extraction dentaire et la chirurgie implantaire. Heureusement, il existe sur le marché de nouveaux tests au fauteuil qui sont abordables et permettent de mesurer instantanément les taux de ces vitamines, et les patients les acceptent facilement.

Je suis certain que beaucoup de lecteurs de cet article ont des patients cancéreux ou sous chimiothérapie, qui n’ont pas la moindre conscience des signes pathologiques survenant dans leurs maxillaires dans et autour des zones d’anciens traitements dentaires. Généralement, les patients pensent que s’ils n’ont pas mal, tout va bien.

Et cependant, sur le plan immunologique, les patients cancéreux doivent vraiment prendre garde à éliminer de leur organisme toutes les sources de troubles infectieux ou inflammatoires chroniques de bas grade pour permettre à leur système immunitaire de mieux lutter. Cette précaution renforcera tous les autres traitements qu’ils suivent.

Je sais combien il est difficile pour les chirurgiens-dentistes d’établir un diagnostic complet lors du tout premier rendez-vous, surtout lorsque les problèmes ne concernent pas le motif principal de la visite du patient. Les patients peuvent aussi se montrer réfractaires s’ils ont l’impression que nous leur vendons un traitement.

Certains des problèmes identifiés peuvent en outre être corrélés aux résultats de notre propre travail, mais aussi à ceux d’un ami, d’un collègue ou d’un pair dans notre communauté et il devient alors incroyablement difficile, voire embarrassant, d’expliquer la situation au patient. La plupart de nos patients ont en effet déjà été traités ailleurs, c’est une chose normale en dentisterie.

De plus, les patients s’attendent souvent à ce que tous les traitements dentaires, peu importe à quand ils remontent, durent toute la vie. Selon eux, s’ils n’ont aucune douleur, c’est que tout va bien, comme si la douleur était le seul ou le premier symptôme à apparaître si quelque chose ne va pas. Malheureusement, ce n’est pas le cas, nous le savons. Nous savons aussi que la garantie d’un traitement à vie est impossible à donner, la littérature et les données à ce sujet sont incontestables. La plupart des traitements durent de 10 à 15 ans, même lorsque nous faisons du bon travail.

Un autre facteur contribuant au problème est le temps insuffisant dont disposent les chirurgiens-dentistes pour effectuer la première visite dans les cliniques dentaires, et ce, partout dans le monde. Cette information me vient de l’organisation Slow Dentistry Global Network dont je suis cofondateur. Il apparaît clairement que la plupart des cliniques n’ont tout simplement pas assez de temps dans leur flux de travail journalier pour poser des diagnostics complets. Et pour compliquer le problème, la seule technologie utilisée est le plus souvent une radiographie péri-apicale de la dent à traiter au lieu d’une radiographie panoramique. Le chirurgien- dentiste n’a donc aucune vue d’ensemble de la dentition. Je pense qu’il existe aujourd’hui une énorme zone floue en dentisterie, qui est due à une combinaison de facteurs entraînant un manque total de normalisation ou d’évaluations comparatives dans les diagnostics dentaires et oraux.

Lorsqu’un patient se rend chez le cardiologue pour un bilan de santé, il existe généralement un protocole et un rapport standard que le médecin généraliste est en mesure de comprendre. Il en va de même pour les autres spécialités. Pourquoi tout cela n’est-il pas normalisé en dentisterie ? Pourquoi certains chirurgiens-dentistes se limitent-ils à l’examen d’une seule dent ? Pourquoi certains examinent-ils les dents et l’esthétique seulement, et pourquoi d’autres effectuent ils un examen complet ? Comment améliorer cette situation ? En fait, ne sommes-nous pas nous-mêmes notre pire ennemi par faute d’une approche diagnostique bucco -dentaire complète et normalisée lors de la première visite des patients ? C’est peut-être l’objectif que nous devons atteindre pour nous asseoir à la table du monde médical, quelque chose que les médecins pourraient prescrire à leurs patients, que les chirurgiens-dentistes pourraient comprendre et accomplir, qui permettrait une communication claire et directe entre les deux parties, comblerait véritablement le fossé et profiterait au patient. Voilà le mandat de tout médecin et de tout chirurgien-dentiste.

D’autres difficultés rencontrées par les chirurgiens-dentistes sont également liées au temps nécessaire pour expliquer le résultat du diagnostic bucco-dentaire, et peut- être aussi au manque de formation de nombreux praticiens pour bien comprendre, car beaucoup d’entre nous se limitent aux dents et négligent les aspects immunitaires –parler d’une dent simplement est déjà une chose difficile... alors, lorsqu’il s’agit de la bouche entière ! Habituellement, ce sujet est réservé aux parodontistes et aux spécialistes en chirurgie orale, et je pense que l’ensemble de la communauté dentaire, surtout les praticiens généralistes, a un rôle énorme à jouer pour changer ce paradigme.

Ceci étant dit, j’ai récemment développé un logiciel d’intelligence artificielle (IA) appelé Missing Link dans le but de jeter un pont entre les chirurgiens-dentistes et les médecins. Ce programme a été soumis à un apprentissage automatique et repose sur des milliers de radiographies panoramiques prises sur une longue période et évaluées par une équipe de chirurgiens-dentistes hautement qualifiés. Nos ingénieurs en intelligence artificielle comptent parmi les meilleurs au monde et ont développé une technologie exclusive au- tour de cette plateforme. Le logiciel est tout à fait unique, car il n’analyse pas vraiment les dents, mais l’os qui les entoure afin de détecter dans la moelle osseuse tout signe de perte osseuse qui pourrait avoir été causée par une inflammation ou une infection, telle qu’un kyste périapical. L’utilisation et la compréhension sont aisées pour n’importe quel chirurgien-dentiste, car le but est de rechercher une diminution de la densité, mesurée en unités Hounsfield, causée par la présence d’une radio-clarté correspondant à une lacune osseuse là où de l’os devrait être présent. Ce type de lésion est toujours observé en cas de forte activité des ostéoclastes, mais pas lorsque l’os est sain.

Maintenant, que recherche donc le programme d’IA dénommé Missing Link ? Il recherche les kystes, les dents incluses, les pertes osseuses péri-implantaires et les problèmes dans la zone apicale des dents traitées et non traitées, ainsi que les artefacts indiquant que quelque chose a pu être laissé dans l’os après l’intervention. À ce stade, Missing Link n’est ni un instrument de diagnostic ni un dispositif médical, mais il offre un outil de dépistage très efficace capable de fournir une analyse très rapide et précise d’une radiographie panoramique, et de générer un rapport détaillé et facile à comprendre qui met en évidence les problèmes touchant le tissu osseux (diminution des unités Hounsfield) dans les régions d’intérêt. Le rapport est si simple à lire que même le patient pourra le comprendre, et il peut également aider ce patient, par le biais d’un service de géolocalisation, à prendre contact avec des chirurgiens- dentistes, des radiologues, des hôpitaux ou des cabinets dentaires proches de chez lui pour passer un examen CBCT. Il est toutefois important de comprendre que seul un chirurgien-dentiste est en mesure de poser le diagnostic définitif d’après les données CBCT et l’examen clinique et, si le diagnostic est positif, prodiguer le traitement nécessaire à l’élimination de toutes les sources d’inflammation et d’infection du tissu osseux.

Les effets sur la santé générale du patient seront immédiats grâce à la réduction des taux de cytokines produites par l’infection et l’inflammation, ce qui améliorera le bien-être du patient. Les données cliniques à ce sujet sont solides étant donné le très grand nombre d’études qui démontrent la corrélation directe entre les maladies non transmissibles et les troubles inflammatoires ou infectieux oraux. Le traitement de ces troubles aura donc un impact direct sur le problème.

« Missing Link a été développé pour être utilisé par les médecins, les oncologues, les hôpitaux et les compagnies d’assurance. »

Missing Link a été développé pour être utilisé par les médecins, les oncologues, les hôpitaux et les compagnies d’assurance. Avec le consentement des patients, ils peuvent scanner les radiographies panoramiques et aider les patients à obtenir le traitement dentaire dont ils ont besoin pour diminuer l’inflammation systémique. Contrairement à d’autres programmes d’IA dans le domaine dentaire, Missing Link n’analyse pas les dents et ne recherche pas les lésions carieuses ou les autres problèmes comme le font la plupart des technologies d’IA. Ce programme est très ciblé.

Il permet uniquement à un médecin, qui n’a ordinairement pas de réelles connaissances en médecine dentaire, de prescrire un test pour déterminer si le patient souffre d’une inflammation associée à la production de cytokines au niveau des os maxillaires. Jusqu’à présent, il n’existait aucun moyen autre que la communication verbale pour permettre au médecin de s’informer sur une éventuelle pathologie des tissus oraux de son patient. Tout médecin généraliste peut demander à un cardiologue d’examiner le cœur d’un patient et à tout le moins s’attendre à recevoir un électro- cardiogramme et au rapport médical résultant de cet examen. Il en va de même pour l’examen de tout autre organe du corps : un type d’imagerie sera utilisé et un rapport du spécialiste sera envoyé au médecin généraliste pour lui fournir des réponses. Mais comment un médecin peut-il demander un rapport à un chirurgien-dentiste si celui-ci n’examine que les dents sans se soucier de problèmes spécifiques aux tissus et s’il ne dispose pas des outils nécessaires ou de la formation adéquate ? Je pense qu’il y a là un chaînon manquant dans le système des soins de santé. C’est pourquoi Missing Link vise à remplacer ce chaînon manquant entre les médecins et nous, chirurgiens-dentistes, en offrant à la communauté médicale un outil qui lui permettra d ’un peu mieux comprendre ce que nous faisons.

Il va de soi que les chirurgiens-dentistes peuvent également utiliser ce logiciel, dont l’emploi est très facile. Un avantage est la technologie avancée d’anonymisation des données, de sorte que si la radiographie panoramique contient des informations, il proposera automatiquement de les masquer afin d’assurer la protection des données. Un autre avantage est que la seule information demandée est une adresse électronique pour garantir l’envoi du rapport à son destinataire. Il n’y a aucune extraction de données visant à les exploiter, un procédé actuel qui à l’évidence préoccupe de nombreuses personnes.

Les ingénieurs de l’équipe recherchent actuellement la capacité d’effectuer des dépistages et des diagnostics sur des clichés CBCT ainsi que sur des radiographies panoramiques, qui est la méthode de diagnostic préférée aux États-Unis.

Le cancer va en augmentant : selon le Fonds mondial de recherche contre le cancer, environ 18 millions de cas de cancer ont été diagnostiqués dans le monde en 2020. Pour ce qui est des maladies auto-immunes, les données de la National Stem Cell Foundation aux États-Unis indiquent qu’elles touchent 4 % de la population mondiale, ce qui représente 320 millions de personnes !

Nous connaissons tous au moins une personne atteinte d’une maladie auto-immune et, malheureusement, beaucoup qui souffrent d’un cancer. Ces personnes mènent un véritable combat, et nous leur devons d’apporter davantage de réponses. Je pense que le seul moyen de jeter un pont entre les médecins et les chirurgiens-dentistes est la technologie, et elle doit être simple, rapide et très ciblée. C’est exactement ce que fait ce programme d’IA. Si vous savez que l’un de vos patients est atteint d’une maladie auto-immune ou d’un cancer, prenez une radiographie panoramique, téléchargez-la sur la plateforme et voyez comment le rapport généré pourra représenter la base d’une discussion très fructueuse et peut-être le début d’un parcours vers le retour à une bonne santé générale.

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